L'assurance maladie obligatoire (LAMal) : socle du système de santé suisse

L'assurance maladie obligatoire, régie par la Loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal), est la pierre angulaire du système de santé suisse. Elle garantit que toute personne résidant en Suisse ait accès à des soins médicaux de qualité. Comprendre son fonctionnement est essentiel pour chaque résident.

Qu'est-ce que l'assurance maladie obligatoire (LAMal) ?

La LAMal est une assurance sociale et obligatoire pour toutes les personnes domiciliées en Suisse. Elle assure la couverture des frais en cas de maladie, d'accident (pour ceux non couverts par l'assurance accidents LAA) et de maternité. Son but est d'assurer une protection de base pour tous, indépendamment de l'âge, de l'état de santé ou de la situation financière, grâce au principe de solidarité.

Elle est souvent appelée "assurance de base" ou simplement "LAMal".

Les principes fondamentaux de la LAMal

Le système repose sur plusieurs grands principes :

1. Obligation d'assurance : Toute personne résidant en Suisse doit s'assurer ou être assurée dans les trois mois suivant sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse.
2. Solidarité :
   • Les assureurs sont obligés d'accepter toute personne résidant dans leur rayon d'activité, sans tenir compte de son âge ou de son état de santé (pas de questionnaire médical pour l'assurance de base).
   • Les primes ne sont pas fixées en fonction du risque individuel de maladie mais par canton, classe d'âge et assureur (entre autres). Les personnes en bonne santé et jeunes contribuent au financement des soins des personnes malades et plus âgées.
3. Catalogue de prestations uniforme : Les prestations couvertes par l'assurance de base sont définies par la loi et sont identiques pour tous les assureurs. Un assureur ne peut pas offrir moins (ni plus) que ce que prévoit la LAMal dans son offre de base.
4. Libre choix de l'assureur : Chaque personne peut choisir librement son assureur maladie parmi ceux agréés et opérant dans son canton de domicile.
5. Concurrence régulée : Les assureurs sont en concurrence sur le montant des primes, la qualité du service et les modèles d'assurance alternatifs proposés.

Qui doit s'assurer ?

L'obligation d'assurance concerne toute personne domiciliée en Suisse, quelle que soit sa nationalité. Cela inclut :

• Les citoyens suisses.
• Les ressortissants étrangers titulaires d'un permis de séjour valable (permis B, C, L sous conditions, etc.).
• Les nouveau-nés (dès leur naissance).
• Les travailleurs frontaliers (sous certaines conditions et options).
• Les demandeurs d'asile et réfugiés reconnus.

Des exceptions très limitées existent (diplomates, certains retraités étrangers sous conditions).

Quelles sont les prestations couvertes par la LAMal ?

L'assurance de base couvre les prestations jugées efficaces, appropriées et économiques (critères EAE). La liste est définie dans la loi et ses ordonnances. Les principales prestations incluent :

• Traitements effectués par des médecins et spécialistes (en ambulatoire).
• Hospitalisation en division commune dans l'hôpital répertorié de son canton de domicile (ou hors canton en cas d'urgence ou pour raisons médicales).
• Médicaments inscrits sur la liste des spécialités (LS) et prescrits par un médecin.
• Analyses de laboratoire prescrites.
• Physiothérapie et ergothérapie prescrites.
• Soins infirmiers à domicile ou en EMS (participation aux coûts).
• Prévention : Certains vaccins et examens préventifs spécifiques.
• Maternité : Contrôles pendant la grossesse, accouchement, conseils post-partum.
• Psychothérapie médicale prescrite.
• Transports médicaux urgents (contribution limitée).
• Certains soins dentaires liés à une maladie grave ou un accident (mais pas les soins dentaires courants comme les caries, détartrages, orthodontie - voir assurance maladie complémentaire).

Comment les coûts sont-ils partagés ? (Participation des assurés)

Même avec l'assurance obligatoire, les assurés participent aux coûts de leurs soins de plusieurs manières :

1. La prime (cotisation) : Montant mensuel fixe payé à l'assureur, indépendamment de la consommation de soins.
2. La franchise annuelle : Montant fixe que l'assuré doit payer lui-même chaque année civile avant que l'assurance ne commence à rembourser les frais. Pour les adultes, la franchise ordinaire est de CHF 300, mais on peut choisir des franchises plus élevées (jusqu'à CHF 2'500) en échange de primes plus basses. Pour les enfants, la franchise est généralement de CHF 0 (mais des franchises à option existent).
3. La quote-part : Une fois la franchise atteinte, l'assuré paie encore 10% des frais qui dépassent la franchise, jusqu'à un montant maximum annuel (le plafond de la quote-part, par exemple CHF 700 par an pour les adultes).
4. Contribution aux frais d'hospitalisation : Une contribution journalière fixe est demandée en cas de séjour hospitalier (sauf pour les enfants, jeunes adultes en formation et lors de maternité).

Exemple simplifié : Un adulte avec une franchise de CHF 300 a des frais médicaux de CHF 2000 sur une année.

• Il paie les premiers CHF 300 (franchise).
• Il reste CHF 1700. L'assurance couvre 90%, l'assuré paie 10% (quote-part).
• Quote-part = 10% de CHF 1700 = CHF 170.
• Coût total pour l'assuré = CHF 300 (franchise) + CHF 170 (quote-part) = CHF 470 (+ ses primes mensuelles).

Les primes : pourquoi varient-elles autant ?

Les primes de l'assurance de base varient considérablement en fonction de :

• Le canton de domicile : Les coûts de la santé diffèrent fortement d'un canton à l'autre.
• La classe d'âge : Enfants (0-18 ans), jeunes adultes (19-25 ans), adultes (dès 26 ans).
• L'assureur : Chaque caisse maladie a sa propre structure de coûts et politique de primes.
• Le modèle d'assurance choisi :
  • Modèle standard : Libre choix du médecin.
  • Modèles alternatifs (souvent moins chers) : HMO (centre de santé), médecin de famille, Telmed (consultation téléphonique préalable).
• Le niveau de franchise choisi : Franchise plus élevée = prime plus basse.

Les primes sont indépendantes du revenu et de l'état de santé.

Réduction des primes (subsides)

Pour les personnes et familles à revenu modeste, les cantons accordent des réductions de primes. Le droit et le montant dépendent du revenu et de la fortune, selon les règles cantonales. Il faut généralement en faire la demande activement auprès de l'autorité cantonale compétente.

Distinction avec les assurances complémentaires (LCA)

Il est crucial de distinguer la LAMal des assurances complémentaires, régies par la Loi sur le Contrat d'Assurance (LCA). Ces assurances privées sont facultatives et couvrent des prestations non incluses dans l'assurance de base (médecine alternative, soins dentaires, hospitalisation en chambre privée ou semi-privée, etc.). Pour les complémentaires, les assureurs peuvent fixer les primes en fonction du risque (âge, sexe, questionnaire de santé) et peuvent refuser d'assurer quelqu'un.

Assurance de base obligatoire

L'assurance maladie obligatoire (LAMal) est le fondement du système de santé suisse, assurant l'accès de tous les résidents aux soins essentiels. Basée sur la solidarité, elle implique une participation significative des assurés aux coûts via les primes, la franchise et la quote-part. Comprendre ses mécanismes, ses prestations et les possibilités d'optimisation (choix du modèle, de la franchise, demande de subsides) est indispensable pour naviguer efficacement dans le paysage sanitaire suisse.