La franchise : votre première participation aux frais de santé

Dans le système d'assurance maladie obligatoire suisse (LAMal), les assurés participent aux coûts des prestations médicales qu'ils reçoivent. L'une des principales formes de cette participation est la franchise annuelle. Il s'agit d'un montant fixe que chaque assuré doit payer de sa poche pour ses frais de santé chaque année civile, avant que l'assurance de base ne commence à intervenir.

Qu'est-ce que la franchise LAMal ?

La franchise est le montant seuil de frais médicaux (médecin, hôpital, médicaments...) que l'assuré doit supporter lui-même chaque année civile (du 1er janvier au 31 décembre). Ce n'est qu'une fois que le total des frais de santé couverts par la LAMal dépasse ce montant que l'assurance maladie obligatoire commence à rembourser une partie des coûts supplémentaires.

Il s'agit d'une participation obligatoire aux coûts, visant à responsabiliser les assurés quant à leur consommation de soins et à limiter l'augmentation générale des coûts de la santé (et donc des primes).

Comment fonctionne la franchise ?

1. Cumul des frais : Au cours de l'année civile, l'assuré accumule les factures pour les prestations médicales reçues (consultations, médicaments, analyses...).
2. Paiement initial par l'assuré : L'assuré paie directement ces factures jusqu'à ce que le montant total atteigne le niveau de sa franchise annuelle.
3. Intervention de l'assurance : Une fois la franchise atteinte, l'assurance maladie de base (LAMal) commence à rembourser les frais supplémentaires, mais pas intégralement.
4. Application de la quote-part : Même après avoir atteint la franchise, l'assuré doit encore payer une quote-part de 10% sur les frais qui dépassent la franchise, jusqu'à un plafond annuel (CHF 700.- par an pour les adultes, CHF 350.- pour les enfants). (Voir article sur la Quote-part).

Exemple :

• Franchise choisie : CHF 1'000.
• Total des frais médicaux dans l'année : CHF 3'500.
• L'assuré paie les premiers CHF 1'000 (franchise).
• Il reste CHF 2'500 de frais.
• L'assuré paie 10% de ces CHF 2'500 (quote-part) = CHF 250.
• L'assurance LAMal rembourse 90% de ces CHF 2'500 = CHF 2'250.
• Coût total pour l'assuré = CHF 1'000 (franchise) + CHF 250 (quote-part) = CHF 1'250 (+ ses primes mensuelles).

Les différents niveaux de franchise

La loi définit une franchise ordinaire (minimale) :

• Adultes (dès 19 ans) : CHF 300 par an.
• Enfants (0-18 ans) : CHF 0 par an (pas de franchise ordinaire).

Cependant, les assurés ont la possibilité de choisir volontairement une franchise plus élevée (franchise à option) en échange d'une réduction sur leur prime d'assurance maladie mensuelle. Plus la franchise choisie est élevée, plus la réduction de prime est importante.

Les niveaux de franchises à option pour les adultes sont typiquement :

• CHF 500
• CHF 1'000
• CHF 1'500
• CHF 2'000
• CHF 2'500 (maximum)

Pour les enfants, des franchises à option existent aussi (jusqu'à CHF 600), mais elles sont moins courantes car la franchise ordinaire est déjà de CHF 0.

Comment choisir sa franchise ?

Le choix du niveau de franchise est une décision personnelle importante qui dépend principalement de :

• L'état de santé et la fréquence prévue des consultations/traitements :
  • Une personne s'attendant à des frais médicaux élevés (maladie chronique, traitement régulier) a généralement intérêt à choisir une franchise basse (CHF 300) pour que l'assurance intervienne plus rapidement. La prime sera plus élevée, mais la participation totale aux frais sera limitée.
  • Une personne jeune et en bonne santé, ne consultant que rarement, peut opter pour une franchise élevée (CHF 1'500, 2'000 ou 2'500) pour bénéficier de primes mensuelles nettement plus basses. Elle parie sur le fait que ses frais annuels resteront inférieurs à la franchise choisie.
• La capacité financière à assumer la franchise : Il faut être capable de payer de sa poche le montant de la franchise choisie si des frais de santé surviennent. Choisir une franchise de CHF 2'500 signifie être prêt à payer jusqu'à CHF 2'500 (plus la quote-part maximale de CHF 700) de frais médicaux dans l'année.

Il est généralement conseillé de réévaluer son choix de franchise chaque année, avant la fin novembre (délai pour changer d'assurance ou de modèle pour l'année suivante). Des calculateurs en ligne peuvent aider à estimer le coût total (primes + franchise + quote-part) selon différents scénarios de dépenses de santé.

Exceptions : quand la franchise ne s'applique pas

Dans certains cas spécifiques liés à la maternité, la franchise (ni la quote-part) ne s'applique pas aux prestations médicales reçues (dès la 13ème semaine de grossesse jusqu'à 8 semaines après l'accouchement). Certains programmes de prévention spécifiques peuvent aussi en être exemptés.

Un élément clé de la participation aux coûts

La franchise annuelle est un mécanisme central du système LAMal suisse, visant à modérer les coûts en faisant participer financièrement les assurés à leurs dépenses de santé. Le choix du niveau de franchise est un arbitrage personnel entre le montant de la prime mensuelle et le risque financier assumé en cas de maladie ou d'accident. Une bonne compréhension de son fonctionnement est indispensable pour choisir l'option la mieux adaptée à sa situation et à son budget.