Quote-part

Dans le système d'assurance maladie obligatoire suisse (LAMal ou assurance de base), la quote-part est l'un des deux éléments de participation aux coûts à la charge de l'assuré, avec la franchise. Il s'agit d'un pourcentage des frais médicaux que l'assuré doit payer lui-même après avoir atteint le montant de sa franchise annuelle.

Fonctionnement de la quote-part

Le mécanisme est le suivant :

1. Franchise annuelle : L'assuré choisit une franchise annuelle (montant minimal pour les adultes : CHF 300 ; franchises à option plus élevées possibles jusqu'à CHF 2'500). Il paie intégralement ses frais médicaux (hors exceptions comme la maternité) jusqu'à ce que ce montant soit atteint au cours d'une année civile.
2. Intervention de la quote-part : Une fois la franchise annuelle dépassée, l'assurance maladie commence à rembourser les frais. Cependant, l'assuré continue de participer aux coûts via la quote-part.
3. Calcul : La quote-part s'élève généralement à 10% des frais qui dépassent la franchise.
4. Plafond annuel (Montant maximal) : La participation via la quote-part est limitée. Il existe un plafond annuel maximum. Dès que le montant total de la quote-part payée par l'assuré atteint ce plafond au cours de l'année civile, l'assurance prend en charge 100% des frais médicaux couverts restants pour le reste de l'année.
   • Plafond standard pour les adultes : CHF 700 par an.
   • Plafond standard pour les enfants (jusqu'à 18 ans) : CHF 350 par an (et s'il y a plusieurs enfants dans la même famille assurés chez le même assureur, le plafond total pour tous les enfants est de CHF 1'000).

Exemple simple : Un adulte a une franchise de CHF 300. Ses frais médicaux annuels s'élèvent à CHF 2'000.

• Il paie d'abord les CHF 300 de sa franchise.
• Il reste CHF 1'700 de frais.
• Il paie 10% de ces CHF 1'700 au titre de la quote-part, soit CHF 170.
• L'assurance rembourse le solde, soit CHF 1'530 (1700 - 170).
• Sa participation totale est de CHF 470 (300 + 170). Son plafond de quote-part (CHF 700) n'est pas atteint.

Cas particuliers et exceptions

• Médicaments originaux vs génériques : Si un assuré choisit un médicament original alors qu'un générique moins cher existe et est disponible, la quote-part sur ce médicament peut être augmentée (souvent à 20% ou 40% selon les assureurs et les listes de médicaments).
• Hospitalisation : En cas de séjour hospitalier, en plus de la franchise et de la quote-part (calculée sur les frais facturés par l'hôpital), une contribution journalière aux frais de séjour est demandée aux adultes (actuellement CHF 15 par jour), sans limite de durée. Elle n'est pas soumise au plafond de la quote-part.
• Maternité : Les prestations spécifiques liées à la maternité (contrôles, accouchement, etc.) sont exemptées de franchise et de quote-part.

Distinction Franchise / Quote-part

Il est essentiel de ne pas confondre :

• Franchise : Montant fixe annuel à atteindre avant que l'assurance ne commence à rembourser (hors exceptions). L'assuré paie 100% des frais jusqu'à ce seuil.
• Quote-part : Pourcentage (10%) des frais dépassant la franchise, payé par l'assuré jusqu'à un plafond annuel.

Objectif de la participation aux coûts

La franchise et la quote-part constituent le système de participation aux coûts de l'assurance maladie obligatoire. Elles visent à responsabiliser les assurés quant à leur consommation de soins et à contribuer à la maîtrise des coûts de la santé en Suisse.

Un élément clé du coût de la santé

La quote-part est un paramètre important à comprendre pour estimer le coût total de sa couverture santé en Suisse. Elle représente la part des frais restant à charge de l'assuré une fois la franchise épuisée, jusqu'à ce que le plafond annuel soit atteint.